Porque todo en Flexión?

Me gustaría que al leer el siguiente articulo vayan analizando y pensando en las cosas que hacemos a diario sin darnos cuenta su importancia..  Nunca se han preguntado porque todo se retrae hacia la flexión? Porque cuando están tristes se colocan en posición fetal? O porque cuando sienten peligro se arropan con sus miembros? Así como cuando les van a pegar o lastimar con algo.. Bueno sucede que la inteligencia de nuestro cuerpo es tan magnífica que este reflejo se da como un signo de protección hacia las partes mas vitales de nuestro cuerpo o estructuras sumamente importantes.. Les coloco unos ejemplos por nombrar, Empezaré de lo mas cefálico a lo mas caudal.. El cráneo como la bóveda ósea mas importante de nuestro cuerpo por albergar a nuestro cerebro, fuente de toda actividad fisiológica en nuestro cuerpo cuando vemos que alguien lanza algo al cielo como una piedra por ejemplo lo primero que hacemos es un conjunto de cuatro flexiones para protegerlo como lo son la flexión de la columna cervical, la flexión de hombro, codo y muñeca llevando estos segmentos a nuestra cabeza con el fin de que dicha piedra golpee nuestros brazos en vez de a la cabeza.. Otro ejemplo.. El paquete Endocrino, vascular, nervioso, linfático, digestivo y respiratorio que se encuentra en la parte anterior de nuestro cuello entre estos tenemos estructuras como la tiroides, la arteria aorta, la vena yugular, los plexos cervicales y braqueales, Los grandes ganglios linfáticos, la traquea, la glotis, entre otros.. Porque todos ellos en la parte anterior del cuello? Como sistema de defensa refleja al momento de alguien querer ahorcarte con sus manos lo primero que realizas es una flexión de cabeza.. Seguimos con la segunda bóveda ósea como lo es el tórax donde se encuentran nuestros órganos vitales al menos la mayoría de ellos, como el corazón los pulmones, el hígado, los riñones, el páncreas, la vesícula, el timo, Bueno todos estos órganos los protegemos desde nuestro desarrollo fetal.. Por algo la posición fetal es todo en una completa flexión al igual cuando nos apuntan con un arma de fuego lo primero que hacemos es colocarnos en esta posición para proteger los órganos que mantienen nuestra calidad de vida. Otro ejemplo es nuestro abdomen donde tenemos la parte mas importante de nuestro sistema digestivo que también se protege con la posición fetal o simplemente con una flexo-aducción de hombro y una flexión de codo..  Seguimos a lo caudal y nos encontramos con la tercera y ultima gran bóveda ósea de nuestro cuerpo como lo es la pelvis donde albergamos nuestros genitales y en el caso de las mujeres esa hermosura de espacio biológico llamado útero donde nos albergamos cada uno de nosotros en nuestra etapa de gestación esta área la protegemos con una flexión de tronco de cadera y de rodilla.. y así ocurre con muchos segmentos de nuestro cuerpo como la fosa poplitea o la parte anterior de nuestras muñecas, en estos espacios tenemos arterias y nervios de gran importancia.. Entonces no nos preguntemos mas nunca porque siempre tendemos a encontrar en nuestros pacientes patrones o retracciones hacia la flexión ya que es algo de la naturaleza del ser humano para proteger las partes mas importantes para nuestra vida por lo tanto son movimientos que se realizan a diario y a cada momento..

Punto Gatillo

Por definición, un P.G. es una zona minúscula (con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior de un músculo, que se presenta rígido a la palpación y que produce dolor, limitación en la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. En ocasiones puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.
El P.G. es el generador del dolor.
Los P.G. son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anárquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y de su fascia.
Los P.G. se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en músculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencialmente uno a continuación de otro, comenzando por el más superficial, más activo y más reciente).
TIPOS DE PUNTOS GATILLO:
En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de P.G. miofasciales:
A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS. 
Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.
B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS.
 Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado.
C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. 
Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.
El diagnostico del S.D.M. se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los P.G. e identificación de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos.
 COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS P.G.
Los P.G. se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta practica, habilidad y un buen tacto.
1. Palpación superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un P.G.
2. Palpación profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el área de P.G. y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión, contractura muscular y cambios fibróticos.
El P.G. se palpa como un nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño que oscila entre 5 y 10 milímetros de diámetro y con una consistencia como de "arroz crujiente".
Además se pueden encontrar cambios locales en la piel., hipersudoración, cambios de temperatura, edema local.
El músculo con un P.G. se presenta rígido y doloroso a la palpación, limitado en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe evitar la tensión del músculo implicado. Se debe situar el músculo en posición de relajación para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuación se realiza la palpación (identificación) del P.G. que puede ser plana (en músculos planos, por ej.: trapecio inferior), en pinza en músculos largos y redondeados (por ej.: esternocleidomastoideo) o por presión del músculo correspondiente (en general en los músculos más profundos, como el angular). Se encontrará una banda tensa aponeurótica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable (P.G.). A continuación es necesario explorar la posible existencia de P.G. satélites o secundarios

Una vez realizada la localización de todos los P.G. (el mapeo) estaremos en condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto más antigua sea la lesión más puntos secundarios y satélites podrán generarse, por lo que más global será el patrón de dolor y más prolongado deberá ser el tratamiento; por lo tanto, al enfocar el tratamiento, el principal objetivo será localizar el patrón de dolor y definir de la forma más precisa la localización de los P.G. que provocan dicho dolor o coexisten con el mismo.

La distribución y frecuencia topográfica de los P.G. no es uniforme. Se localizan preferentemente en los músculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular: temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escápula, etc. En la región lumbar (dorso inferior) los que se afectan con más frecuencia son los erectores del raquis y el cuadrado lumbar. En los miembros inferiores los músculos más afectados son el cuádriceps, los isquiotibiales y los gemelos. Curiosamente los músculos más predispuestos a la aparición del S.D.M. con P.G. son aquellos que funcionan también como músculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece también más frecuentemente cuando los T.P. se localizan en las áreas del cuello y hombros.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento del S.D.M. consiste en la "Liberación Miofascial", con la que pretendemos conseguir:
- Recuperar la elasticidad de las fascias.
- Restaurar la longitud normal del músculo.
- Eliminar el dolor muscular.
- Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.
- Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique.
- Mejorar la relajación.
- Mejorar el control del movimiento.
- Hacer más profundos y eficaces los estiramientos.
- Sentir los músculos más flojos.
NUESTRA PAUTA DE TRATAMIENTO
La pauta que venimos utilizando se basa fundamentalmente en ocho puntos, que realizamos, de manera consecutiva, siguiendo un orden preestablecido y riguroso, y que son:
1. DIGITOPRESION GRADUAL PROFUNDA.-
Presión digital sobre el P.G., realizada con el dedo pulgar, mantenida durante más de 10 segundos, con descansos de 6-8 segundos y que se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona, hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiere que el dolor en el área de referencia ha cesado.
Esta presión, dolorosa o desagradable, es isquemiante inicialmente, y secundariamente es vasodilatadora.
2. FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX.-
Se realiza, según la tolerancia del paciente, durante 2 a 3 minutos. Despega la banda tensa asociada a los P.G., colabora en la dispersión del foco del P.G., favorece la analgesia y la vasodilatación, con el consiguiente aumento del aporte de oxígeno a la zona tratada.
A igual que la técnica del pulgar, esta es desagradable y dolorosa, por lo que debemos contar con la colaboración y tolerancia del paciente.
3. CRIOMASAJE O CRIORREFRIGERACION.-
Favorece la analgesia temporal desde la superficie, contribuyendo a romper el círculo dolor -> espasmo muscular, entre la piel, fascia y músculo.
Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el P.G. hacia las zonas de referencia.
4. ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL MANTENIDO.-
Su objetivo es la elongación de los tejidos acortados: músculo y fascia; devolver al músculo su longitud normal; y recuperar el rango de movimiento por medios mecánicos.
Nosotros utilizamos primero los estiramientos pasivos analíticos de pequeñas porciones del músculo implicado y a continuación del músculo completo Posteriormente realizamos estiramientos post-isométricos del músculo implicado.
5. MASAJE DE AMASAMIENTO.-
Es una técnica que termina de elastificar las fibras musculares a la vez que favorece las tres circulaciones: venosa, arterial y linfática. Esta revascularización por vasodilatación arterial garantiza además la salida de productos tóxicos acumulados en el músculo -fundamentalmente en el P.G. y en la banda tensa- por vía de capilares venosos y linfáticos. Las maniobras de amasamiento profundo, en "esponja", también tienen un efecto drenante.
6. CALOR HUMEDO.-
Por medio de bolsas, toallas o hidrocollator calientes, que se colocarán sobre la zona tratada y cuyo objetivo es garantizar una mejor circulación a la vez que se relaja y elastifica la zona donde se realizó el tratamiento manual.
7. NUEVO ESTIRAMIENTO.-
Se realiza para liberar la tensión residual que pudiera haber quedado tras el anterior tratamiento. Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de más corta duración que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran grupos musculares e incluso grandes segmentos (miembro superior o inferior), de esta manera se liberan las tensiones mioaponeuróticas residuales, generalmente situadas en los músculos más profundos y que no había sido posible liberar inicialmente.
8. SILENCIO PERIFERICO.-
Consiste en mantener en reposo relativo el área tratada durante 24-48 horas, evitando toda actividad estresante. Solo deben realizar las actividades más elementales de la vida diaria, por lo tanto se evitarán las actividades profesionales y deportivas.
Este punto suele descuidarse por la mayoría de los pacientes. Por ello consideramos que es muy importante que el terapeuta puntualice y reitere esta recomendación.
El dolor residual "del día siguiente" a la liberación miofascial es habitual como consecuencia del trauma mecánico que se provoca al aplicar las técnicas de liberación.

Sindrome Miofascial

El síndrome de dolor miofascial asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien diferenciado de cuadros con los que guarda ciertas similitudes, tales como la fibromiálgia, la fibrositis y el reumatismo muscular, gracias, en especial, a los trabajos claves de Jane Travell y David G. Simonds, publicados a partir del año 1983.
El Síndrome de Dolor Miofascial (S.D.M.) es un cuadro clínico frecuente que cada vez se diagnostica más, porque se conoce mejor, y se trata más eficazmente, a pesar de que todavia existen ciertas lagunas sobre su etiopatogenia y algún desacuerdo en los numerosos tratamientos propuestos. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene predilección por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.
Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patogénicos, los cuales dan origen a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (P.G.).
Si la tensión inicial, generadora de: el acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata, y no se manipulan (facilitación o inducción miofascial) la fascia y los músculos portadores del P.G. activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros P.G. secundarios y satélites, que cada vez complican más el cuadro. Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta más, esta más limitado y débil, duele más, generando una gran tensión local y regional, que es difícil de tratar.
El síndrome de dolor miofascial se define como un trastorno doloroso regional, que afecta a músculos y fascias, de forma que los músculos implicados presentan las siguientes características:
- Dolor generado y mantenido por uno o más P.G. activo.
- El P.G. esta situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.
- La banda y el P.G. son palpables y con dolor referido.
- El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.
- Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.
- Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un P.G. activo (por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el dolor que padece el paciente).
- La palpación moderada, pero sostenida sobre un P.G. suele acentuar el dolor en la zona de dolor referido.
- La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.
- El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo.
- Los P.G. se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.
- Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.

EPIDEMIOLOGIA

El S.D.M. es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los P.G. latentes son más frecuentes.
El S.D.M. es más frecuente entre los 30 y los 50 años.
Más frecuente en mujeres que en hombres según la mayoría de los autores.
Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc..
De acuerdo con Travell y Simonds, el trapecio es el músculo que con más frecuencia se encuentra afectado, de tal manera que llego a denominarse "síndrome de sobrecarga crónica del trapecio".

ETIOLOGIA

La causa por la cual se forma un P.G. en un momento determinado y en un músculo determinado, todavía se desconoce a pesar de las muchas hipótesis emitidas. No obstante se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los P.G. que fundamentalmente son:
- Perturbaciones del sueño. (Algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del S.D.M.).
- El estrés general.
- El estrés muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional, de los músculos implicados.
- Microtraumatismos de repetición. Son pequeños traumatismos, de muy baja intensidad, que de manera aislada no ocasionan daño, pero que al repetirse constantemente pueden dar lugar al S.D.M.
- Traumatismos agudos musculoesqueléticos que afecten a músculos, tendones, ligamentos o bursas (Ej. "latigazo cervical").
- Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (Permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado).
- Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Síndrome de Fatiga Crónica.
- Patología vertebral y discopatías (Alteraciones degenerativas).
- Inflamaciones articulares.
- Lesiones de una raíz nerviosa.
- Inactividad parcial de un segmento corporal (collarín cervical).
- Deficiencias nutritivas.
- Obesidad.
- Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia.
- Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.
- Malos hábitos posturales durante el trabajo, descanso y sueño, y ciertas actividades como andar en bicicleta y motocicleta con el cuello en posición forzada.

FNP Cervical

El movimiento de la cabeza y del cuello ayuda a guiar los movimientos del tronco, la resistencia al movimiento del cuello proporciona irradiación para ejercitar los musculos del tronco también estos patrones se pueden usar cuando se quieren tratar disfunciones en las columnas cervical y torácica directamente sin olvidar que la estabilidad de la cabeza y el cuello es lo esencial para la mayoría de las actividades diarias.

Patrones básicos del cuello y el uso del cuello para facilitar los movimientos del tronco:

Los patrones del cuello incluyen los mismos tres componentes del movimiento que los otros patrones (Flexión-Extensión, Inclinación lateral y Rotación) Un plano que pasa por la nariz la barbilla y del vertice de la cabeza define el sentido adecuado del patrón. El componente distal en los patrones de cuello es la columna cervical superior. A veces el movimiento se denomina "Flexión Corta" de cuello o "Extensión Corta" de cuello. El componente proximal es la columna inferior (C-3, C-4, C-5, C-6, C,7) y la columna Torácica hasta (T-6). A veces este movimiento se conoce como "Flexión Larga" o "Extensión Larga" de cuello. Los movimientos de la cabeza y de los ojos se refuerzan mutuamente. El rango del movimiento del cuello se verá limitado si el paciente no mira en el sentido del movimiento de la cabeza. 

Para guiar el movimiento del cuello se puede indicar al paciente un punto especifíco para mirar. Inversamente, el movimiento de la cabeza en el sentido adecuado facilita el movimiento ocular.

El movimiento de la mandibula se asocia con el movimiento de la cabeza sobre el cuello. La apertura de la boca y la flexión cervical superior se refuerzan mutuamente, al igual que el cierre de la boca y la extensión cervical superior.
La irradiación desde los patrones de flexión del cuello facilita la flexión del tronco, y desde el patrón de extensión del cuello facilita la elongación del tronco, La rotación completa del cuello facilita la inclinación lateral del tronco.

Diagonales:

1- Flexión con inclinación lateral derecha y rotación a la derecha, la diagonal se dirige en dirección a la Extensión, con Inclinación izquierda y rotación a la izquierda.

2- Flexión con inclinación lateral izquierda y rotación a la izquierda, la diagonal se dirige a extensión con inclinación lateral a la derecha y rotación a la derecha.

Posición del paciente:

La posición de "Sentado" o sedestación es funcional para el movimiento y la estabilidad del cuello. Decúbito prono apoyado sobre codos los extensores cervicales trabajaran de forma excentricamente contra la fuerza de la gravedad y decúbito supino el paciente debera contar con suficiente fuerza en los flexores que las diagonales iran en dirección contra la gravedad. El decúbito lateral tambien es aceptable ya que anulariamos la gravedad para la flexión pero el problema radicaría sobre los escalenos del lado superior que la inclinacion deben hacerla contra gravedad, siempre debe evitarse incomodidad y posicionamientos que causen dolor al paciente.

Posición del Fisioterapeuta:

Cuando el paciente se mueva en la diagonal de Flexión derecha- Extensión izquierda, el Ft debera pararse a la izquierda del paciente igualmente para la otra diagonal Flexión izquierda-Extension Derecha usted debera ubicarse a la derecha del paciente y por detras. Las tomas para controlar estos movimientos son: 
-Si estas ubicado en la parte posterior y derecha del paciente deberas tomar con tu mano derecha el centro del menton y con la izquierda la parte superior de la cabeza. Si te encuentras en el lado contrario cambia la toma, con la mano izquierda fijas el mentón y con la derecha la parte superior de la cabeza.

Indicaciones: 

• Hemiplejia.
• Dolor de espalda.
• Debilidad de los musculos erectores.
• Sindrome Cervicobraquial.